“Tıp gün geçtikçe gelişiyor ve dünün farklılıkları hızla yarının tanı ve tedavi yöntemleri olarak karşımıza çıkıyor.”
Tiroit bezi; trakeanın hemen önünde bulunan, salgıladığı hormonlar ile vücut metabolizmasını düzenleyen endokrin bir organdır. Tiroit bezi, tüketilen yiyeceklerdeki iyotu triiyodotironin (T3) ve tiroksin (T4) hormonlarını üretebilmek için kullanır. Beyindeki iki endokrin bez olan hipotalamus ve hipofiz, T3 ve T4 dengesini korumak için sürekli iletişim kurar. Hipotalamus, “tirotropin salgılattırıcı hormon” (TRH) salgılayarak hipofizin “tiroit stimüle edici hormon” (TSH) salgısını düzenlerken TSH ise tiroit bezindeki T3 ve T4 üretiminin mevcut vücut şartlarına uyumunu sağlar. Tiroit bezinin gereğinden fazla (hipertiroidizm) veya yetersiz düzeyde (hipotiroidizm) hormon ürettiği durumlarda vücutta çeşitli bozukluklar ortaya çıkar. Tiroidin dünyada en yaygın dört bozukluğu: Hashimoto hastalığı, Graves hastalığı, guatr ve tiroit nodülleri olarak öne çıkmaktadır.
Resim 1: Tiroidin anatomik çizimi.
Tiroit nodülü, tiroit bezi içinde gelişen ve normal tiroit parankiminden farklı yapıdaki hücre gruplarıdır. Yapılan ultrasonografi taramalarda, bu nodüllerin %50-%60 oranında teşhis edilebildiği görülmüştür. Palpasyon yoluyla yapılan tetkiklerdeyse bu oran kadınlarda %5, erkeklerdeyse ancak %1’dir. Hastalıkların genelde asemptomatik bir seyir göstermesi tanıyı zorlaştıran unsurlardan biridir ancak bu durum malignite riskini ortadan kaldırmaz. Olası bir kanser riskinin araştırılması açısından nodüllerin çok dikkatli incelenmesi son derece önemlidir. Bunun yanı sıra malign nodül olduğundan emin olmadan yapılan cerrahi işlemler sonucu bezin bir kısmı veya tamamı çıkartıldığı takdirde hasta, ömür boyu hormon tedavisi ile yaşamak zorunda kalmaktadır. Bu nedenlerden dolayı hastalara uygun tanının konulması ve tedavinin uygulanması için standardizasyon sağlayan ve tüm dünyada kabul gören iki büyük konsensusa ait kılavuzlar, başlıca kaynak olarak takip edilmektedir. Bu kılavuzlar: “American Thyroid Association” (ATA), “American Association of Clinical Endocrinologists” (AACE), “American College of Endocrinology” (ACE) ve “Associazione Medici Endocrinologi Medical” (AME) kılavuzlarıdır.
Bu kılavuzlara göre tiroit nodül yönetiminin temelini; klinik değerlendirme, elle muayene, yüksek çözünürlüklü ultrasonografi (US), duyarlı tirotropin ölçümü ve ince iğne aspirasyon biyopsisi (İİAB) oluşturur. ATA kılavuzlarında uygulanması söylenen tiroit US ile nodüllerin sayısı, boyutu ve fonksiyonları değerlendirilir. Bu değerlendirme ile bir sonraki aşama olarak İİAB uygulanmasının gerekliliği sorgulanır ve karar verilir. Nodüllerin fonksiyon açısından değerlendirilmesi, bu nodüllerin otonom şekilde hormon üretip üretmemesi konusunda bizlere bilgi vermektedir. Çok çalışan nodüllerin (hiperaktif nodül, sıcak nodül) malignite oranı %5 iken az çalışan nodüllerde (hipoaktif nodül, soğuk nodül) bu risk %20’dir.
Tablo 1: US bulguları, tahmini malignite riski ve İİAB için tiroit nodülleri kılavuzu (ATA kılavuzlarına göre).
ATA kılavuzunda, şüpheli US bulgularına rastlanırsa bir sonraki basamak İİAB olarak tanımlanmıştır. Yukarıdaki tabloda, Tiroit US’de karşılaştığımız nodülün hangi oranda bir şüphe ile İİAB’ye yönlendirildiği görülmektedir. “Tiroit sitopatoloji raporlaması için Bethesda sistemi” (TSRBS) tiroit ince iğne aspirasyon numuneleri için oluşturulmuş bir raporlama sistemidir. Bu sistemin amacı tanıları kategorize ederek standardizasyonu sağlamak ve hasta yönetimi için patolog-klinisyen arası uyumu arttırmaktır. ATA’ya göre de İİAB sonuçları bu sınıflandırma kullanılarak bildirilmelidir.
Tablo 2: Tiroit sitopatolojilerinde ATA ve AACE/ACE/AME değerlendirme sistemleri.
ATA kılavuzları birinci gruptaki tanısal olmayan İİAB’ler ile ilgili, US rehberliğinde tekrar İİAB ve sitolojik inceleme önermektedir. İkinci gruptaki hastalarda başka tedavi yaklaşımları gerekli değilken üçüncü gruptaki hastalar ise bir sonraki basamak için karar sürecinde en zorlanılan nodüllere sahiplerdir. ATA kılavuzları AUS/FLUS [follicular lesion of unknown significance (önemi belirsiz foliküler lezyon)] sitolojisine sahip nodüller için doğrudan cerrahi ile ilerlemek yerine tekrarlayan İİAB veya moleküler testleri önermektedir. Kılavuzda önerilen testlerin yapılmaması veya testlerden sonuç alınamaması durumunda, klinik risk faktörlerine ve hasta tercihine bağlı olarak cerrahiye başvurulabileceği yer almaktadır. ATA kılavuzlarında, dördüncü gruptaki hastalara tanı amaçlı cerrahi eksizyonla birlikte moleküler testlerin de uygulanması önerilmektedir. Beşinci gruptaki hastalarda nodülün sitolojisi papiller karsinom için şüpheli ise US sonuçlarına, hasta tercihine ve uygulanabiliyorsa moleküler test sonuçlarına göre nodüle cerrahi tedaviyle yaklaşılması önerilmektedir.
Karadeniz Teknik Üniversitesi Farabi Hastanesi ve Trabzon Kanuni Eğitim Araştırma Hastanesinde AUS/FLUS için malignite oranlarının değerlendirilmesi ve tekrarlayan ince iğne aspirasyon yönteminin etkinliğinin analiz edilmesi amaçlanarak bir çalışma yapılmıştır. AUS / FLUS tanısı konan tüm vakaları belirlemek için Ocak 2011-Aralık 2015 tarihleri arasında kurumsal elektronik tıbbi kayıtlar retrospektif olarak gözden geçirilmiş, hastaların klinikopatolojik özellikleri ve ultrasonografik bulguları incelenmiştir. Cerrahiye başvurulmuş nodüllerin sonuçları ise şu şekilde kaydedilmiştir:
Tablo 3: Cerrahi olarak onaylanmış tüm AUS/FLUS nodüllerinin patolojik sonuçları.
İİAB ile AUS/FLUS tanısı alan 305 tiroit nodülünün 139’unda hasta ilk İİAB’den sonra,166’sı ise 2. veya 3. İİAB’den sonra cerrahiye başvurmuştur. Tüm nodüller için genel malignite oranı %36,4 olarak belirlenmiştir. İlk İİAB’den sonra cerrahi tedavi uygulanan hastalarda malignite oranı %34,5'tir (139 nodülün 48'i). Tekrarlanan İİAB grubunda ise malignite oranı %37,9 olarak bulunmuştur. İkinci ince iğne aspirasyonundan sonra cerrahi işlem geçiren nodüllerin %38,8’i (134 nodülün 52'si) ve üçüncü ince iğne aspirasyonundan sonra cerrahi işlem geçiren nodüllerin %34,4'ünde (32 nodülün 11'inde) malignite gözlenmiştir.
1 Ocak 2016 ile 1 Eylül 2018 tarihleri arasında KTÜ Tıp Fakültesi Farabi Hastanesi Genel Cerrahi Bölümünde yapılan 802 tiroidektomi operasyonlarının malignite oranları ise şu şekilde kaydedilmiştir:
Tablo 4: Bethesda sistemi, meta-analiz raporları ve KTÜ Tıp Fakültesi’ne ait malignite oranlarının karşılaştırılması.
AUS/FLUS sitolojisindeki nodüller için beklenen malignite riskinin National Cancer Institute (NCI) tarafından %5 ile %15 arasında olduğu öne sürülmüştür. Yapılan araştırmalarda AUS/FLUS olarak tanımlanan ve AUS/FLUS'tan sonra tekrar İİAB yapılan nodüller için malignite oranının, beklenen NCI malignite oranlarından yüksek bir durumda olduğu görülmüştür. Tahmini özelliklerin tanımlanması, geniş kapsamlı ve disiplinli çalışmaların olmayışı nedeniyle günümüzde hâlâ tartışmalı bir durum ancak bu bulgular mevcut önerileri yeniden gözden geçirmemize neden oluyor. Bu nedenle AUS/FLUS olarak teşhis edilen nodüller için en iyi stratejiyi belirlemek üzere zamanla daha ileri çalışmaların yapılması gerekmektedir.
Tiroit nodülleri ülkemizde sık görülen bir sorun olarak karşımıza çıkmakta. Öyle ki her 100 kişiden 5’inde tiroit nodülleri tespit ediliyor. Toplumda, tiroit nodülü tespit edildiğinde tek çözümün ameliyat olduğuna dair yaygın bir kanı bulunuyor ancak yapılan araştırmalarda nodüllerin yalnızca %5’inin malign olduğu ortaya konuluyor. Bu sebeple tiroit nodüllerinin incelenmesindeki temel klinik amaç, malign nodüller ile benign nodülleri ayırt edip gereksiz ameliyatların önüne geçebilmek olarak öne çıkıyor.
Tıp gün geçtikçe hızla değişiyor ve dünün farklılıkları, hızla yarının tanı ve tedavi yöntemleri oluyor. Tarih boyunca merakın kapısını araladığı birçok bilgi ve değişim bugün hayatlarımıza ortak oluyor. Araştırma ve gelişim, yeni sorularla ve fikirlerle devam ettikçe de bu yararlı değişim hiç bitmemek üzere azimle devam ediyor.
Comments