Tiroid cerrahisi yıllardır sıkça uygulanan ameliyatlardan biridir. Ancak günümüzde mevcut, oldukça gelişmiş tıbbi teknolojilere rağmen hala komplikasyonlar önemsenmeyecek düzeye inmemiştir. Bunların en önemlileri arasında rekürren larengeal sinir hasarı, hipoparatiroidi ve buna bağlı gelişen hipokalsemi bulunmaktadır. Kalıcı hipoparatiroidizm kalıcı hipokalseminin en sık nedenidir.
Hipokalseminin; ameliyat sonrası erken dönemde gelişip haftalar içerisinde düzelebilenine “geçici hipokalsemi” denirken ameliyattan 6 ay sonra hala devam etmesi durumuna “kalıcı hipokalsemi” denir. Ameliyat sonrası hipoparatiroidizme bağlı hipokalsemi semptomları genelde ilk 24-72 saat içinde ortaya çıkar. Hipokalsemi; parestezi, mental durum değişiklikleri, nöromüsküler irritabilite ve kas spazmı ile kendini gösterir. Kronik hipokalsemi ise katarakt oluşumu, bazal gangliyonlarda ve serebellumda kalsifikasyon, periferik nöropati ve kardiyak sorunlara yol açabilir. Hadker ve arkadaşları tarafından yapılan bir nüfus çalışmasında kronik hipoparatiroidizm hastalarının %75’inin tedaviye rağmen semptomları yaşadığı, %79’unun acil servis veya hastane yatışının gerçekleştiği ve %85’inin ev işlerini dahi yapamadığı gösterilmiştir.
Hastaların hayat kalitesini düşüren ve ömür boyu medikal tedavi gerektiren bu komplikasyonların riskini minimal seviyeye indirebilmek için ameliyat esnasında paratiroid bezlerinin yerinin korunması oldukça önemlidir. Ancak ne kadar dikkat ve özen gösterilse de paratiroid bezleri istenmeden çıkarılabilir veya dolaşımı bozulabilir. Günümüzde tiroid cerrahisinde paratiroid bezlerinin fonksiyonlarını kesin olarak koruyabilecek bir yöntem maalesef yoktur. Bu nedenle birçok cerrah herhangi bir paratiroid travması yaşandığında paratiroid ototransplantasyonunu en iyi alternatif yöntem olarak kabul etmektedir. İlk başarılı paratiroid ototransplantasyonu 1926 yılında Lahey tarafından gerçekleştirilmiştir.
Paratiroid ototransplantasyonunun kalıcı hipokalsemi ve geçici hipokalsemi ile ilişkisini araştıran çalışmalardan birine değinelim: 2008-2012 yılları arasında tiroidektomi ameliyatı yapılan 543 hastanın 43’ünde (%7,9) paratiroid ototransplantasyonu yapıldı. Ototransplantasyon yapılan hastaların %37’sinde erken dönemde hipokalsemi gelişti ancak hiçbirinde kalıcı hipokalsemi izlenmedi. Paratiroid ototransplantasyonu yapılmayan hastalarda ise hastaların %9,6’sında geçici hipokalsemi görülürken %0,4’ünde kalıcı hipokalsemi izlendi. Bu örnekte ve başka birçok çalışmada da görüleceği üzere paratiroid ototransplantasyonunda geçici hipoparatiroidizm ve geçici hipokalsemi riski yüksek olsa da geç dönem sonuçları oldukça iyidir ve başarısı genelde kalıcı hipoparatiroidizm olmaması ile değerlendirilir.
Birçok merkezde ameliyat stratejisi olarak istenmeden çıkarılmış veya vasküler yapısı bozulmuş paratiroid bezin veya bezlerin ototransplantasyonu benimsenmiştir. Buna selektif paratiroid ototransplantasyonu (SPO) adı verilir. Ancak tiroidektomi sonrası hipokalsemi insidansını azaltmak için rutin paratiroid ototransplantasyonu (RPO) öneren çalışmalar da mevcuttur. Yine de sağlam bir organın çıkarılıp transplante edilmesi etik bir sorun oluşturmaktadır. Literatürde SPO ve RPO’yu karşılaştıran yeterince çalışma bulunmamakla beraber yapılan çalışmalarda erken hipokalseminin RPO grubunda yüksek bulunması ve SPO’ya belli bir üstünlük gösterememesi rutin ototransplantasyonu dezavantajlı duruma sokmaktadır. Geçici hipokalsemi ile ilgili yapılan başka bir çalışmada ise transplante edilen paratiroid sayısı arttıkça geçici hipoparatiroidi oranının da arttığı tespit edildi. Santral diseksiyon yapılan hastalarla ilgili çalışma sayısı az olmakla beraber RPO bu hastalarda avantajlı durumda olabilir. Kısacası RPO’nun ameliyatlardaki konumu tartışmalı bir konudur ve bu konuda daha geniş kapsamlı çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır.
Ototransplantasyon için çeşitli teknikler vardır. Genellikle Wells ve arkadaşlarının tanımladığı gibi ototransplante edilecek paratiroid dokusu 1 mm’lik dilimlere ayrılıp 10-20 parça kasın ayrı kas ceplerine yerleştirilir. Kesi daha sonraki tanımlamaya yardımcı olmak için emilmeyen bir dikiş veya klipsle kapatılır. Paratiroid ototransplantasyonu için sternocleidomastoid, brachioradialis, pectoralis major kasları ve ön kolun deri altı dokusu dahil olmak üzere birçok farklı potansiyel bölge vardır. Total tiroidektomide en yaygın olanı genellikle ameliyat esnasında zaten açığa çıkmış olan sternocleidomastoid kasıdır. Başka bir yaygın teknik ise paratiroid dokusu süspansiyonunun sternocleidomastoid kasına enjekte edilmesidir. Ancak reeksizyon olasılığı varsa bu yöntem tercih edilmemelidir çünkü enjekte edilen paratiroid dokusu dağınıktır ve yeniden eksize etmek için dokuyu bulmak zor olacaktır.
Yazar: Adalet AKPINAR
Editör: Beyza ASLANHAN
KAYNAKLAR
1. Hicks G, George R, Sywak M. Short and long-term impact of parathyroid autotransplantation on parathyroid function after total thyroidectomy. Gland Surg. 2017 Dec;6(Suppl 1):S75-S85.
2. Güneş Ö, Can G, Emir S, Sözen S. Tiroidektomi Ameliyatlarında Rutin Paratiroid Ototransplantasyonunun Değerlendirilmesi. Int J Basic Clin Med 2015;3(3):135-139.
3. Uludağ M, Yetkin G, Çitgez B, İşgör A, Kebudi A. Tiroidektomide paratiroid ototransplantasyonu. Şişli Etfal Hastanesi Tıp Bülteni 2009;43(1):33-37.
4. Oran E, Yetkin G, Mihranlı M, Celayir F, Aygün N, Çoruh B, Peker E, Uludağ M. Tiroidektomi sırasında paratiroid ototransplantasyonu yapılan hastalarda hipokalsemi riski. Ulusal Cerrahi Dergisi 2016;32(1):6-10.
Comments