top of page

Heartmate III


Özet

Kardiyovasküler hastalıklar, ölüm nedenleri arasında hala birinci sıradadır. Bu hastalıklardan biri olan Refrakter Kalp Yetersizliği (RKY), 1 yıllık mortalitesi yaklaşık %50 gibi ciddi düzeylerde olan bir hastalıktır. RKY’de tercih edilen tedavi seçeneklerinden biri Ventriküler Destek Cihazları (VAD) olmakla birlikte, uzun yıllardır üzerinde çalışılan VAD'ların Heartassist5, Heartmate II, HVAD, IVAD, Heartmate III, FIVAD gibi çeşitleri mevcuttur. Bu yazıda ise, ilk kez 2014’te Almanya’da Hannover Tıp Fakültesinde bir insana implante edilen Heartmate III (HMIII) cihazı incelenecektir. Sentrifugal akışlı bir kronik sol ventriküler destek sistemi olan HM III; hidrodinamik veya mekanik yataklar gerektirmez, kendi kendine merkezlenen rotoru vardır, önceki versiyonlarına oranla ağırlığının ve hacminin küçük olması implantasyonu ve eksplantasyonu kolaylaştırır, düşük inme ve tromboz, yüksek sağ kalım oranları sağlar. Bu avantajları HMIII’ü kalp yetersizliği hastalarında nakil için bir köprü, nakile uygun olmayan hastalarda da kalıcı amaçlı kullanılabilecek bir seçenek haline getirmiştir.

Anahtar Kelimeler: Kalp yetersizliği, Heartmate III, Ventriküler Destek Cihazları


Abstract

Cardiovascular diseases are still the leading cause of death in the world. Among these diseases, the 1-year mortality of refractory heart failure (RKI) is at a serious level of approximately 50%.Ventricular Assist Devices (VAD) are an option in RKI treatment. There are Heartassist5, Heartmate II, HVAD, IVAD, Heartmate III, FIVAD variations of VAD that have been studied for many years. The device to be examined in this article the HMIII which was first implanted in a person at Hannover Medical School in Germany in 2014. HMIII a chronic left ventricular assist system with centrifugal flow; it does not require hydrodynamic or mechanical bearings, it has a self-centering rotor, it’s small weight and volume compared to previous versions facilitates implantation and explantation, provides low stroke and thrombosis rates and high survival rates. These advantages have made HMIII a bridge for transplantation in heart failure patients and an option that can be used for permanent purposes in patients who are not suitable for transplantation.

Keywords: Heart failure, Heartmate III, VAD


Giriş

Kardiyovasküler hastalıklar günümüzde ölüm nedenleri arasında birinci sırada yer almaktadır. Amerikan Kalp Derneğinin 2015-2018 verilerine göre ABD’de 20 yaş ve üzeri 6 milyon insanda kalp yetersizliği olduğu tahmin edilmektedir [1]. Türkiye’de ise HAPPY (Heart Failure Prevalence And Predictors In Turkey) çalışmasına göre 2 milyonun üzerinde kalp yetersizliği hastası mevcuttur [2]. 2030’da ABD’de 18 ve üzeri yaş grubunda 8 milyondan fazla kişide kalp yetersizliği görüleceği tahmin edilmektedir [3,4]. İleri evre kalp yetersizliği olan ve optimal tıbbi tedaviye yanıtsız hastaların kesin tedavisi kalp transplantasyonudur. Ancak organ bağışlarındaki yetersizlik ve sınırlı uyumlu organ varlığı nedeniyle alternatif tedavi yöntemlerine ihtiyaç duyulmuştur. Yıllarca sol ventrikülü hemodinamik olarak desteklemek için birçok LVAD geliştirilmiştir. Sürekli akış sistemine sahip LVAD’lar; kompakt boyut, düşük cerrahi travma ve trombotik komplikasyonlar açısından daha avantajlıdır ve bu nedenle transplantasyona köprüleme amaçlı ileri evre kalp yetersizliğinin yönetimi için standart tedavi haline gelmiştir [5-8]. Aynı zamanda hedef tedavi olarak kalıcı amaçlı kullanımı da Food and Drug Administration (FDA) tarafından onaylanmıştır [18]. Bu yazıda LVAD sisteminin genel özellikleri, endikasyonları, komplikasyonları ve HMIII cihazının avantajlarına yer verilmiştir.


LVAD Endikasyonları

En yaygın kullanım alanı; ileri evre kalp yetersizliği hastalarında kalp nakli öncesi bekleme sürecinde hastayı hayatta tutmak ve diğer organlarda bozulmanın önüne geçmektir. Buna transplant için köprü tedavisi denilmektedir [11].


Cihaz teknolojilerinde gelişmeyle birlikte kalp yetersizliğinin akut ya da kronik formlarının idame tedavisi amacıyla da kalıcı implantasyon yapılabilmektedir [1,12,13].


Hastanın maksimum tıbbi tedaviye rağmen kardiyak indeksinin 2 lt/dk/m²nin altında, pulmoner kapiller wedge basıncının 20 mmHg’nın üzerinde, kan basıncının 80 mmHg’dan düşük seyretmesi LVAD implantasyonu için endikasyon oluşturur [9].


Cihaz Özellikleri

Bugüne kadar yapılmış LVAD’lar temel birimleri ve temel mekanizmaları açısından birbirine benzemektedir. Cihaz; bir pompa, cilt dışında bir kontrol ünitesi, perkütan güç aktarma hattı, giriş kanülü, çıkış kanülü ve bataryadan oluşmaktadır. Genellikle giriş kanülü sol ventrikül apeksine yerleştirilirken çıkış kanülü ise çıkan aorta anastomoz edilir. Kan akciğerlerden kalbin sol ventrikülüne, sol ventrikül apeksinden de giriş valfi ile LVAD pompasına ulaşır. Giriş valfinden pompaya gelen kan, çıkış valfinden aktif olarak aorta pompalanır [18]. Temel mekanizması bu şekilde olan LVAD’ların implantasyonu sonrasında ortaya çıkan komplikasyonlar daha gelişmiş özelliklere sahip bir cihaz ihtiyacını doğurmuştur. HMIII’ün sürekli akış sistemine sahip bir pompaya sahiptir. Bunun yanı sıra motorunun temassız ve sürtünmesiz bir rotoru olması, cihazı dayanıklı kılmakla beraber kayma gerilimini en aza indirgediği için de ameliyat sonrası komplikasyon riski daha azdır. Cihazın dakikada 10 L’ye kadar kan pompalama kapasitesi hastanın birden fazla fiziksel aktive yapabilmesine olanak verir [10].


İmplantasyon

Heartmate pompa ünitesinin preperitoneal ve intraperitoneal implantasyon seçenekleri mevcuttur. Preperiotenal yerleştirmede infeksiyon, multi organ yetmezliği; intraperiotoneal yerleştirmede ise bağırsak adezyonu, yapışmalar, diafram herniasyonları gibi riskler olup günümüzde preperitoneal implantasyon tercih edilmektedir. Hasta heparinize edilip median sternomi ile kardiyopulmoner bypassa girilir. Sol ventrikül apeksinden bir vent sokularak cihaz dolaşıma implante edilir [9]. HMIII’ün küçültülmüş pompası minimal invaziv yaklaşımla implantasyonunu mümkün kılmaktadır. Bu işlemin cerrahi yaklaşımı LVAD implantasyonu için sol minitorakotomiye, çıkan aortaya çıkış greft anastomozu içinse sağ torakotomiye dayanmaktadır [14].


Komplikasyonlar


Kanama

LVAD implantasyonu ile ilişkili en sık görülen advers etki kanamadır ve bu LVAD ilişkili toplam mortalitenin %9’unu oluşturmaktadır [18]. Cerrahi kanama sebeplerine (sızıntı, sütür yetmezliği, aort rüptürü gibi) ek olarak kardiyopulmoner bypass veya LVAD kaynaklı medikal kanamalar [9] görülebileceği gibi, gastrointestinal mukozanın hipoperfüzyonu ile ilişkili olduğu düşünülen gastrointestinal kanamalar da görülebilir [18]. Yapılan araştırmalarda HMIII takılı hastalarda HMII cihazına göre daha düşük kanama oranları gözlenmiştir [15].


Tromboembolizm ve İnme

VAD trombozu, hafif kalp yetersizliğinden kardiyojenik şoka kadar geniş bir klinik aralıkla sonuçlanabilmektedir. Bu hastalara 81 mg veya 325 mg Aspirin ile antiplatelet tedavi önerilmektedir ancak gereklilik, dozaj ve sıklık düzenlemesi tam olarak yapılamamıştır [18]. Hastalarda LVAD stroke insidansı %2-4/hasta/yıl civarındadır [9]. HMIII, HMII ile karşılaştırıldığında aralarında inme riski açısından 6 aylık izlemde önemli bir fark görülmese de 2 yıllık analizler sonucu HMIII’ün daha avantajlı olduğu gösterilmiştir [15,17]. HMIII, HMII’ye göre özellikle daha az sıklıkta pompa değiştirme ihtiyacı gerektirdiği için daha düşük pompa trombozu insidansı göstermiştir [15].


İnfeksiyon

Literatürde bildirilen infeksiyon oranı %30-50 (%13-80 arası) civarındayken bu infeksiyonlar yaklaşık olarak %20-70 oranında mortaldir. LVAD’lı hastalarda en yaygın infeksiyonlar cihaz infeksiyonları olup Staphylococcus epidermidis ve Candida albicans en sık etkenlerdir. Cihaza bağlı infeksiyonlar tromboembolik komplikasyonlara yol açabilmektedir ve ciddi infeksiyon durumlarında cihazın çıkartılması gerekmektedir [9].


Sağ Ventrikül Yetersizliği

İmplantasyon sonrasında klinik olarak sağ kalp yetersizliği %20 vakada görülmektedir ve bu durum LVAD’ın başarısını engelleyen en önemli sebeplerden biridir. Sağ kalp yetersizliği; sol ventrikülün sağ ventriküle olan desteğinin ortadan kalkması, koroner arter hastalığı, hava embolisi ve majör sebep olan kanama gibi faktörlere bağlı olarak gelişir. Yetmezlik gelişen %10 olguda sağ ventrikül destek cihazı (RVAD) gerekmektedir [9]. Yapılan araştırmalarda HMII ve HMIII takılı hastalarda sağ kalp yetersizliği oranlarında önemli bir fark olmadığı görülmüştür [16,17].


Sonuç

Heartmate III sahip olduğu pompa teknolojisiyle önceki muadillerine göre hemokompatibilite profilinde iyileşme göstermiş, cihaz ile gastrointestinal kanama dahil olmak üzere pompa trombozu, inme ve kanama görülme olasılığında azalma gözlenmiştir. Sağ kalım oranında artış olsa da mekanik dolaşım destek popülasyonunda morbiditeye yol açan sorunlar varlığını devam ettirmektedir. VAD ile klinik sonuçları iyileştirmek için komplikasyonları azaltacak daha gelişmiş cihaz tasarımlarına ve cerrahi prosedürlere ihtiyaç vardır.


Kaynakça


1. Virani SS, Alonso A, Aparicio HJ, et al. Heart Disease and Stroke Statistics-2021 Update: A Report From the American Heart Association. Circulation. 2021;143(8):e254-e743. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33501848/)

2. Değertekin M, Erol C, Ergene O, et al. Türkiye’deki kalp yetersizliği prevalansı ve öngördürücüleri: HAPPY çalışması [Heart failure prevalence and predictors in Turkey: HAPPY study]. Turk Kardiyol Dern Ars. 2012;40(4):298-308. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22951845/)

3. Heidenreich PA, Albert NM, Allen LA, et al. Forecasting the impact of heart failure in the United States: a policy statement from the American Heart Association. Circ Heart Fail. 2013;6(3):606-619. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23616602/)

4. Bui AL, Horwich TB, Fonarow GC. Epidemiology and risk profile of heart failure. Nat Rev Cardiol. 2011 Jan;8(1):30-41. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21060326/)

5. Feldman D, Pamboukian SV, Teuteberg JJ, et al. The 2013 International Society for Heart and Lung Transplantation Guidelines for mechanical circulatory support: executive summary. J Heart Lung Transplant. 2013;32(2):157-187. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27660575/)

6. Ashton RC Jr, Goldstein DJ, Rose EA, et al. Duration of left ventricular assist device support affects transplant survival. J Heart Lung Transplant. 1996;15(11):1151-1157. (https://tgkdc.dergisi.org/pdf.php?&id=275)

7. Allen GS, Murray KD, Olsen DB. The importance of pulsatile and nonpulsatile flow in the design of blood pumps. Artif Organs. 1997;21(8):922-928. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9247182/)

8. Christensen DM. Physiology of continuous-flow pumps. AACN Adv Crit Care. 2012;23(1):46-54. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22290090/)

9. Vural K, Öz MC. Kalıcı sol ventriküler destek cihazları: TCI heartmate® VE. Türk Göğüş Kalp Dama 1999; 7: 393-401 (https://tgkdc.dergisi.org/pdf.php?&id=275)

10. Chatterjee A, Feldmann C, Hanke JS, et al. The momentum of HeartMate 3: a novel active magnetically levitated centrifugal left ventricular assist device (LVAD). J Thorac Dis. 2018;10(Suppl 15):S1790-S1793. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30034854/)

11. Koul B, Solem JO, Steen S, Casimir-Ahn H, Granfeldt H, Lönn UJ. HeartMate left ventricular assist device as bridge to heart transplantation. Ann Thorac Surg. 1998;65(6):1625-1630. (https://tgkdc.dergisi.org/pdf.php?&id=275)

12. Chillcott SR, Atkins PJ, Adamson RM. Left ventricular assist as a viable alternative for cardiac transplantation. Crit Care Nurs Q. 1998;20(4):64-79. (https://tgkdc.dergisi.org/pdf.php?&id=275)

13. Piccione W Jr. Mechanical circulatory assistance: changing indications and options. J Heart Lung Transplant. 1997;16(6):S25-S28. (https://tgkdc.dergisi.org/pdf.php?&id=275)

14. Attisani M, Centofanti P, Baronetto A, et al. HeartMate 3 left ventricular assist device minimally invasive off-pump implantation. Multimed Man Cardiothorac Surg. 2018;2018:10.1510/mmcts.2018.048. Published 2018 Dec 4. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30549510/)

15. Mehra MR, Uriel N, Naka Y, et al. A Fully Magnetically Levitated Left Ventricular Assist Device – Final Report. N Engl J Med. 2019 Apr 25;380(17):1618-1627. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30883052/)

16. Mehra MR, Goldstein DJ, Uriel N, et al. Two-Year Outcomes with a Magnetically Levitated Cardiac Pump in Heart Failure. N Engl J Med. 2018;378(15):1386-1395. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29526139/)

17. Mehra MR, Naka Y, Uriel N, et al. A Fully Magnetically Levitated Circulatory Pump for Advanced Heart Failure. N Engl J Med. 2017;376(5):440-450. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27959709/)

18. Englert JA 3rd, Davis JA, Krim SR. Mechanical Circulatory Support for the Failing Heart: Continuous-Flow Left Ventricular Assist Devices. Ochsner J. 2016;16(3):263-269. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27660575/)


Elif Kaya

497 görüntüleme

Son Yazılar

Hepsini Gör

Kommentare


bottom of page