top of page

ADIM ADIM OBEZİTEYE YAKLAŞIM

Obezite Nedir?

Obezite, vücutta sağlığı bozacak ölçüde yağ birikmesi olarak tarif edilmektedir. Günümüz dünyasının en yaygın hastalığı olan obezite, aynı zamanda da en eski hastalığıdır. Obezitenin bir hastalık olduğu Amerikan Tıp Derneği tarafından ancak 2013 yılında kabul edilmiştir. ABD’de sigara kullanımından sonra önlenebilir ölüm nedenleri arasında ikinci sıradadır. ABD’de 20 yaşın üzerindeki genel nüfusun %54,9’unun aşırı kilolu ve %22,5’inin obez olduğu tahmin edilmektedir. Bu hızla artmaya devam ederse 2025 yılında, ABD nüfusunun %50’sinin obez olacağı beklenmektedir (1, 2). Obezite, multifaktöriyel ve kompleks bir etiyolojiye sahiptir. Temelde alınan ve harcanan enerji arasındaki dengenin, alınan lehinde değişmesi sonucu olarak vücutta yağ birikimi olmaktadır. Aşırı ve yanlış beslenme, fiziksel aktivite yetersizliği en önemli nedenler olarak kabul edilmektedir (3). Ayrıca çevresel, biyokimyasal, genetik, sosyokültürel, psikolojik pek çok faktör birbiri ile ilişkili olarak obezite oluşumunda rol oynamaktadır.

Tablo 1: Obezite oluşumunda başlıca riskler ve riskleri etkileyen faktörler.


Obezite, vücut kitle indeksinin 30 ve üzerinde olması durumudur. Vücut kitle indeksi (VKİ) ise vücut kütlesinin boy uzunluğunun karesine bölünmesiyle hesaplanır. Her ne kadar artmış vücut ağırlığı ile eşdeğer olarak görülse de bu tam olarak doğru değildir. Mesela zayıf fakat kas kitlesi fazla olan bir kişide yağ dokusu artışı olmadan da normalin üstünde vücut ağırlığı görülebilir.


Tablo 2: Vücut kitle indeksi değerlerine göre obezite sınıflandırması.


Obez kişilerde kronik hastalıkların görülme sıklığı da artmıştır.

Tablo 3: Obeziteye eşlik eden hastalıklar ve obezitenin komplikasyonları.


Obezite Tedavisi Nasıldır?

Hastanın kilo vermesi sağlandıktan sonra kazanılmış vücut ağırlığının uzun süre korunması obezite tedavisindeki en ciddi zorluklardan biridir. Şansı düşük olmasına rağmen cerrahi öncesi, hastalardan normal diyet yapmaları istenmektedir. Bunun iki nedeni vardır: Birincisi en güvenilir yolla hastanın kilo verip veremeyeceğinden emin olmak, ikincisi ise ciddi obez hastaya bir yaşam tarzı oluşturabilmektir çünkü postoperatif dönemde nasıl besleneceği konusunda hastanın fikri olacaktır. Bu aynı zamanda hastanın daha uzun dönemde bu cerrahiden faydalanıp faydalanmayacağı yönünde de fikir verecektir. Obezite tedavisinde egzersiz büyük önem taşır. Egzersiz programını 20-30 dakika, haftada 4-5 kez uygulamaları önerilebilir (4). Obezler, genellikle az hareket etme eğilimindedir. Hastalara asansör yerine merdivenleri kullanmaları, otobüslerden veya minibüslerden varacakları yere gelmeden bir durak önce inmeleri, alışveriş merkezleri gibi yerlerde araçlarını en uzağa park etmeleri, televizyon seyrederken bir şeyler atıştırmamaları önerilebilir. Obezite tedavisinde ülkemizde kullanılan tek ruhsatlı ilaç, orlistat etken maddeli ilaçlar olup medikal tedavinin geri ödemesi VKİ>40 kg/m2 olması durumunda ve endokrinoloji uzmanı tarafından oluşturulan rapor ile Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından yapılmaktadır fakat günümüzde kullanılan ilaçların hiçbiri “ideal ilaç” değildir. Yan etkileri vardır, etkinlikleri sınırlıdır ve maliyetleri yüksektir. Bu nedenle medikal tedavi uygulanacak hastanın seçimi çok önemlidir.


Cerrahi Tedavi Nasıldır?

Tıbbi tedaviye yanıt vermeyen VKİ>40 kg/m2 olan morbid obezlerde veya VKİ 35-40 kg/m2 arası olup komorbid hastalığı olan obezlerde cerrahi tedavi, tek etkili ve ispatlanmış yöntemdir. Tüm bariatrik ameliyatların amacı, kalori alımını kısıtlamak veya besin malabsorpsiyonunu sağlamak ya da her ikisini birden yapmaktır. Ayrıca VKİ 35-39,9 kg/m2 olan ve tip 2 diyabetes mellitus, hipertansiyon, psödotümör serebri, astım bronşiale, Pickwickian sendromu (OSAS+OHS), nonalkolik yağlı karaciğer hastalığı, üriner inkontinans, yaşam kalitesinde bozukluk, ciddi artrit, obstrüktif apne sendromu, hiperlipidemi, venöz bası, gastroözefageal reflü hastalığı, nonalkolik steatohepatitis (NASH), obezitede hipoventilasyon sendromu hastalıklardan en az biri daha bulunan hastalara uygulanabilir. Uzun dönem bariatrik cerrahiden elde edilecek faydalarla ilgili deliller sınırlı olmakla birlikte VKİ 30-34,9 kg/m2 arasında olan diyabetik ve metabolik sendromlu hastalara da uygulanabilir.

Tedaviye yanıt vermeyen ciddi psikoz ve depresyonlu hastalara, anormal-aşırı yeme bozukluğu olan ve nadir görülen bulimia nervozalı hastalara, alkol ve madde bağımlılığı olan hastalara, ciddi kalp yetmezliği olan hastalara, ileri koagülopatisi olan hastalara, bariatrik cerrahi sonrası yaşam boyu gerekecek bazı replasman tedavilerini yapamayacak kadar bedensel veya zihinsel düşkünlüğü olan hastalara, mental retardasyonlu (orta-ileri) hastalara, ASA-IV kriterine mensup hasta grubuna, yürüyemeyen hastalara cerrahi yapılmamalıdır.

Bariatrik cerrahi aynı zamanda metabolik cerrahidir. Obezite zemininde ortaya çıkan diyabetin, obezite cerrahisi uygulandıktan saatler sonra düzelmeye başlaması şeker hastalarının önünde yepyeni ufuklar açmıştır. Ameliyatlardan sonra henüz kilo kaybı başlamadan kan şekerinde düzelme, kan basıncında normalleşme görülmektedir. Günümüzde tip 2 diyabetes mellitus tedavisinde cerrahi alternatifler çoktur. Sleeve gastrektomi, gastrik by-pass, mini gastrik by-pass, duodenal switch, biliopankreatik diversiyonlar, SADİ-S ameliyatı ve ileal bipartisyon ameliyatlarından cerrahın deneyimi ve endokrinoloji uzmanının da onayıyla doğru olan ameliyat seçilir ve uygulanır.

Laparoskopik Sleeve Gastrektomi (LSG):

36 F buji üzerinden midenin yaklaşık %70’i çıkarılır. Restriktif tipte bir yöntemdir. Mide fundusunun çıkarılması ile buradan salınan ghrelin (açlık) hormonu ve gıdanın hızla ince bağırsaklara geçişine bağlı salınan GLP-1 hormon seviyesinde artış ile zayıflama etkisi gösterir. En önemli komplikasyonu, anastomoz hattındaki kaçaklardır. Son stapler hattının özofagusa yakın konulması, insisura angularis stenozu ve tübüler midenin bükülmesi kaçak nedenleri arasında sayılabilir. Bununla birlikte gastroözefageal reflü hastalığının %25 oranında yer aldığı bildirilmiştir.


Resim 1: Laparoskopik Sleeve Gastrektomi.


Laparoskopik Roux-en-Y Gastrik Bypass (RYGB):

Uzun süreli ve kalıcı kilo kaybı sağlar. Morbid obezitenin cerrahi tedavisinde altın standart olarak gösterilmektedir. Genelde 1 yıl içinde fazla kiloların %60–80’i kaybedilir. Buna bağlı olarak komorbid hastalıklarda da bariz iyileşme görülür. Mortalite<%1’dir. Remnant mide 30 cc, biliopankreatik bacak 50 cm, Roux bacağı 150 cm’dir.


Resim 2: Laparoskopik Roux-en-Y Gastrik Bypass.


Biliopankreatik Diversiyon (BPD):

Midenin 2/3 distali rezeke edilir (remnant mide 200 cc). İleoçekal valvin 200 cm proksimalinden kesilen bağırsağın proksimali mideye anastomoz edilir. Biliopankreatik bacak, ileoçekal valvin 75-100 cm proksimaline anastomoz edilir.


Resim 3: Biliyopankreatik Diversiyon.

Duodenal Switch (DS):

Sleeve gastrektomi yapılır (250 cc). Duedonum kesilir. İleoçekal valvin 250 cm proksimalinden kesilen bağırsağın proksimali mideye anastomoz edilir. Biliopankreatik bacak, ileoçekal valvin 75-100 cm proksimaline anastomoz edilir. Bu teknikte pilor korunduğu için daire, dumping ve marjinal ülser gibi komplikasyonlar daha az görülür. Bu teknikte mekanik değişikliklerle birlikte hormonal (ghrelin azalması ve peptid-YY’nin yükselmesi gibi) değişiklikler kilo kaybından sorumlu tutulmaktadır.


Resim 4: Duodenal Switch.


Loop Duodenal Switch (SADI-S):

DS’den farkı, ileoçekal valvden 250 cm proksimaldeki bağırsak ansının duodenuma loop şeklinde anastomoz edilmesidir.


Resim 5: SADI-S.


Transit Bipartisyon (TB):

60 F buji üzerinden sleeve gastrektomidir. İleoçekal valvden 100-120 cm ortak kanal olacak şekilde 250 cm’den kesilen bağırsak antruma anastomoz edilir.


Resim 6: Transit Bipartisyon.


Hastaya hipoventilasyona girmemesi için spirometre ile solunum egzersizi; derin ven trombozu profilaksisi için varis çorabı ve düşük molekül ağırlıklı heparin kullanması, mobilizasyon sağlanması önerilmelidir. Laparoskopik cerrahi ile hastayı en erken zamanda taburcu etmek amaçlanır. Ameliyat sonrası DVT, pulmoner emboli, kanama, anastomoz hattından kaçaklar, anastomoz hattı darlıkları gözlenebilir. Taburcu olduktan sonra hasta takibi, minumum iki yıl olmak üzere beş yıl olmalıdır. Postoperatif 1. ayda kontrol başlar, 3. aydan sonra her üç ayda bir rutin kontrol yapılmalıdır. Bu zaman dilimleri içerisinde hasta endokrin, psikiyatri, genel cerrahi ve diyetisyen takibi altında olmalıdır.


Obezite Merkezi Nedir?

Bakanlığımız obezitenin tedavisinde etkin ve sürdürülebilir mücadele için yeni bir uygulama veya tedavi şekli olmayan, sadece obezite hastalarına multidisipliner bir yaklaşım ve kombine hareket sistematiği kazandırmayı amaçlayan obezite merkezleri açılmasını öngörmüştür. Hastanın merkezi tanıması, merkez çalışanlarının da hastayı detaylı anamnez ve değerlendirmelerle tanıması, hastanın kilo alımına sebep olan temel faktörlerin belirlenmesi ve obezitenin önüne geçen bir sağlık probleminin olup olmadığının tespit edilmesi, hastada obezite konusunda farkındalık oluşturulması ve bilinç değişimi başlatılması, hastanın beslenme ve aktivite davranışlarında değişiklik oluşturabilmek, hastanın davranışlarını kalıcı olarak değiştirme ve hedef kiloyu yakalamak, hastanın öğrenmiş olduğu bilgileri çevresine yayarak çevresel bir değişim ve farkındalık oluşturmasını sağlamak amaçlanmıştır (5).


Sayın Öğr. Gör. Dr. Aydın AKTAŞ’a obezite hastalığına ve cerrahi tedavisine yaklaşımda bilgilerini ve tecrübelerini paylaştığı için teşekkürlerimi sunarım.



Kaynakça

1-Obesity and Overweight Fact Sheet. World Health Organization (WHO),Geneva, No:311, 2015. 6 Mayıs 2019 http://who.int/ mediacentre/ factsheets/fs3117en/print.html.

2-The Challenge Of Obesity In The WHO European Region And The Strategies For Response.(eds: Branca F,Nikogosian H, Lobstein T). World Health Organization (WHO), Denmark, 2007. 24 Temmuz 2019 http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0010/74746/E90711.pdf

3-Bray GA, Fisler J, York DA. Neuroendocrine Control Of The Development Of Obesity: Understanding Gained From Studies Of Experimental Animal Models. Front Neuroendocrinology, 1990;11:128. 24 Temmuz 2019 https://ci.nii.ac.jp/naid/10012158921/#cit

4-Gastrointestinal Surgery For Severe Obesity:National Institutes Of Health Consensus Development Conference Statement. Am J Clin Nutr 1992;55(2 suppl);615s-619. 24 Temmuz 2019 DOI: 10.1093/ajcn/55.2.615s

5-Obezite Merkezlerinin Açılması, Tescil Edilmesi, Çalışma Usul Ve Esasları Hakkında Raporu.Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü, Ayaktan Sağlık Hizmetleri Planlama Dairesi Başkanlığı, Ankara, 2018, Sayı:19602659. 24 Temmuz 2019 https://shgm.saglik.gov.tr/TR,50203/201829-sayili-obezite-merkezlerinin-acilmasi-tescil-edilmesi-calisma-usul-ve-esaslari-hakkinda-genelgesi.html

6-Tam AA, Çakır B. Birinci Basamakta Obeziteye Yaklaşım. Ankara Medical Journal 2012;12(1):37-41. 24 Temmuz 2019

http://www.ankaramedicaljournal.com/download/article-file/19739

Görseller

1-Tam AA, Çakır B. Birinci Basamakta Obeziteye Yaklaşım. Ankara Medical Journal 2012;12(1):37-41. 24 Temmuz 2019 http://www.ankaramedicaljournal.com/download/article-file/19739


Betül BOZKURT

Danışman

Öğr. Gör. Dr. Aydın AKTAŞ


127 görüntüleme

Son Yazılar

Hepsini Gör

Heartmate III

bottom of page