"TEM, bugün tüm dünyada geleneksel transanal ve abdominal rektal rezeksiyon yöntemlerinin uygulanışına yeni bir yaklaşım imkânı sağlıyor."
Ilık bir ilkbahar akşamı ailecek yenen bir yemek ve ardından çay eşliğinde yapılan masa başı sohbetleri… Çoğu kişi için bu küçük tablo huzur ve mutluluğu anımsatır. Her geçen yıl sayısı katlanarak artan milyonlarca vakadaysa bu tablo, sonu hastanede biten rahatsızlıklarla sonuçlanabiliyor. Daha çok evin 40 yaşlarındaki erkek bireylerinde karın ağrısı ve kanlı dışkı belirtileriyle kendini gösteren bir ihtimaldeyse konulan teşhis rektum kanseri olabiliyor.
Rektum kanseri tedavisinde, teknolojinin sağladığı imkânlar ve geliştirilen tekniklerle son 30 yılda yeni tanı ve tedavi yöntemleri ortaya konulmuş durumda. Tanıda geleneksel yöntemlerin yanında CEA ve CA 19-9 gibi tümör markerlerinin kullanılmaya başlanmasıyla beraber tedavide de “transanal endoscopic microsurgery” (TEM) dünyada giderek kabul gören ve hızla yayılan bir yöntem olarak öne çıkıyor.
Görsel 1: Rektum tümörü ve incelenmesi.
(a) Operasyon öncesi tümör T1.
(b) TEM ameliyatı sonrası takip MR.
(c) Endoskopik inceleme.
(d) PET / CT inceleme.
Transanal endoskopik mikrocerrahi, 1980'lerin başında Gehard Buess ve arkadaşları tarafından geliştirilerek cerrahların kullanımına sunuldu. İlk defa Almanya’da geliştirilen TEM, bugün tüm dünyada geleneksel transanal ve abdominal rektal rezeksiyon yöntemlerinin uygulanışına yeni bir yaklaşım imkânı sağlıyor. TEM günümüzde, minimal invaziv bir yöntem olmasıyla ve cerrahi açıdan sağladığı olanaklarla mortaliteyle daha fazla ilişkili olan “total mesorectal excision” (TME) yöntemine alternatif olmuş durumda.
TEM yöntemi, 4 farklı parça içeren bir sistemin alanında uzman bir cerrah tarafından kullanımıyla lenf nodlarını eksize etmeden tümörün çıkarılması esasına dayanıyor. Tüm rektum kanseri vakalarında kullanımı uygun olmayan bu yöntem, vakaların TEM’e uygunluğunun seçimiyle başlıyor. Ameliyatta lezyon yerleşimine göre hastaya uygun pozisyon verilmesinin ardından ilk olarak rektum içine rectoscope yerleştirilip sonrasındaysa klasik yöntemlerle lezyon çıkarılıyor. Ameliyatta önce tümör tanımlanıyor ve tümör çevresinde yeterli miktarda bir rektal duvarın tam kalınlıkta kesimi yapılıyor. Cerrah, operasyon boyunca alanının 6 katı büyütme oranı ve 3 boyutlu bir görüntü sağlayan binoküler stereoskopik mercek yardımıyla işlemleri yürütüyor. Örnek rezeke ediliyor, ardından rektum duvarında oluşan defekt dikişlerle kapatılıyor. Bu dikişlerdeyse geleneksel laparoskopik dikiş yerine cerrahi klipsler ve metal boncukların kullanımı cerraha kolaylık sağlıyor.
Bu yöntemin dezavantajlarına bakıldığında, lenf nodlarıyla yayılım gösteren kanserlere karşı yeterli etkinlik gösterememesi ve yüksek maliyeti uygulanımını azaltan etkenler olarak gözüküyor. TEM’e en uygun tip, T1 rektal kanserler olarak kabul edilse de seçilmiş T2 N0 rektal kanserler için de sonrasında TEM uygulanan neoadjuvan tedavinin onkolojik sonuçları ümit verici durumda ancak bu yaklaşım henüz değerlendirme aşamasında ve günümüzde klinik çalışmalarla sınırlı tutuluyor. TEM'in diğer kısıtlaması olan maliyeti de TEM platformunun özel alet ve masalarının satın alınmasının yanı sıra TEM insüflasyonu için gerekli olan tek kullanımlık ekipmanın sürekli değişim maliyetleri yüzünden ortaya çıkıyor. Yine de asıl maliyet ilk satın alımda gerçekleştiği için bu yöntemin kullanıldığı, çokça vaka gelen merkezlerde genel maliyetin TEM ile düştüğü görülüyor.
Comments