top of page

Rektum Kanserine Yeni Bir Yaklaşım: TEM

"TEM, bugün tüm dünyada geleneksel transanal ve abdominal rektal rezeksiyon yöntemlerinin uygulanışına yeni bir yaklaşım imkânı sağlıyor."


Ilık bir ilkbahar akşamı ailecek yenen bir yemek ve ardından çay eşliğinde yapılan masa başı sohbetleri… Çoğu kişi için bu küçük tablo huzur ve mutluluğu anımsatır. Her geçen yıl sayısı katlanarak artan milyonlarca vakadaysa bu tablo, sonu hastanede biten rahatsızlıklarla sonuçlanabiliyor. Daha çok evin 40 yaşlarındaki erkek bireylerinde karın ağrısı ve kanlı dışkı belirtileriyle kendini gösteren bir ihtimaldeyse konulan teşhis rektum kanseri olabiliyor.


Rektum kanseri tedavisinde, teknolojinin sağladığı imkânlar ve geliştirilen tekniklerle son 30 yılda yeni tanı ve tedavi yöntemleri ortaya konulmuş durumda. Tanıda geleneksel yöntemlerin yanında CEA ve CA 19-9 gibi tümör markerlerinin kullanılmaya başlanmasıyla beraber tedavide de “transanal endoscopic microsurgery” (TEM) dünyada giderek kabul gören ve hızla yayılan bir yöntem olarak öne çıkıyor.



Görsel 1: Rektum tümörü ve incelenmesi.

(a) Operasyon öncesi tümör T1.

(b) TEM ameliyatı sonrası takip MR.

(c) Endoskopik inceleme.

(d) PET / CT inceleme.


Transanal endoskopik mikrocerrahi, 1980'lerin başında Gehard Buess ve arkadaşları tarafından geliştirilerek cerrahların kullanımına sunuldu. İlk defa Almanya’da geliştirilen TEM, bugün tüm dünyada geleneksel transanal ve abdominal rektal rezeksiyon yöntemlerinin uygulanışına yeni bir yaklaşım imkânı sağlıyor. TEM günümüzde, minimal invaziv bir yöntem olmasıyla ve cerrahi açıdan sağladığı olanaklarla mortaliteyle daha fazla ilişkili olan “total mesorectal excision” (TME) yöntemine alternatif olmuş durumda.

TEM yöntemi, 4 farklı parça içeren bir sistemin alanında uzman bir cerrah tarafından kullanımıyla lenf nodlarını eksize etmeden tümörün çıkarılması esasına dayanıyor. Tüm rektum kanseri vakalarında kullanımı uygun olmayan bu yöntem, vakaların TEM’e uygunluğunun seçimiyle başlıyor. Ameliyatta lezyon yerleşimine göre hastaya uygun pozisyon verilmesinin ardından ilk olarak rektum içine rectoscope yerleştirilip sonrasındaysa klasik yöntemlerle lezyon çıkarılıyor. Ameliyatta önce tümör tanımlanıyor ve tümör çevresinde yeterli miktarda bir rektal duvarın tam kalınlıkta kesimi yapılıyor. Cerrah, operasyon boyunca alanının 6 katı büyütme oranı ve 3 boyutlu bir görüntü sağlayan binoküler stereoskopik mercek yardımıyla işlemleri yürütüyor. Örnek rezeke ediliyor, ardından rektum duvarında oluşan defekt dikişlerle kapatılıyor. Bu dikişlerdeyse geleneksel laparoskopik dikiş yerine cerrahi klipsler ve metal boncukların kullanımı cerraha kolaylık sağlıyor.


Bu yöntemin dezavantajlarına bakıldığında, lenf nodlarıyla yayılım gösteren kanserlere karşı yeterli etkinlik gösterememesi ve yüksek maliyeti uygulanımını azaltan etkenler olarak gözüküyor. TEM’e en uygun tip, T1 rektal kanserler olarak kabul edilse de seçilmiş T2 N0 rektal kanserler için de sonrasında TEM uygulanan neoadjuvan tedavinin onkolojik sonuçları ümit verici durumda ancak bu yaklaşım henüz değerlendirme aşamasında ve günümüzde klinik çalışmalarla sınırlı tutuluyor. TEM'in diğer kısıtlaması olan maliyeti de TEM platformunun özel alet ve masalarının satın alınmasının yanı sıra TEM insüflasyonu için gerekli olan tek kullanımlık ekipmanın sürekli değişim maliyetleri yüzünden ortaya çıkıyor. Yine de asıl maliyet ilk satın alımda gerçekleştiği için bu yöntemin kullanıldığı, çokça vaka gelen merkezlerde genel maliyetin TEM ile düştüğü görülüyor.



Görsel 2: TEM cihazı ve kullanımı.


TEM uygulanması sonrası adenoma nüks oranı %0 ile %16 arasında değişiyor. Bunun yanı sıra TEM, mortaliteyi azaltıyor ve hastalara daha hızlı bir iyileşme süreci sunuyor. Tüm bunlar gelecekte TEM’in kullanımının dünya genelinde daha fazla yaygınlaşacağının ve belki de bir gün rektum kanserinin primer cerrahi müdahale aracı olacağının göstergeleri olsa da farklı yöntemler de bu değişime eşlik ediyor. Bunların başında gelen ve KTÜ Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalında da sıklıkla kullanılan “transanal minimally invasive surgery” (TAMIS) yönteminde, TEM’den farklı olarak tek bir aletin insizyonu operasyon için yeterli oluyor. Özellikle erken evre kanserlerinde uygulanan bu yöntem, TEM’in getirdiği avantajları daha efektif bir şekilde uygulamaya imkân sağlıyor.

Kanser gün geçtikçe tedavisi olmayan bir hastalık olmaktan uzaklaşıyor. Teknoloji de bizlere bu yolculukta yardımcı olmaya devam ediyor. Kim bilir, şimdiden göz kırptığımız yenilikler ışığında, belki de ileride kansersiz bir dünyaya göz açarız.


Kaynakça

1-Jemal A, Bray F, Center MM, Ferlay J, Ward E et al. Global cancer statistics. CA Cancer J Clin. 2011; 61: 69-90. 18 Temmuz 2019 DOI: 10.3322/caac.20107

2-Brenner H, Kloor M, Pox CP. Colorectal cancer. Lancet. 2014;383(9927):1490-1502. 18 Temmuz 2019 DOI: 10.1016/S0140-6736(13)61649-9

3-ukobrat-Bijedic Z, Hüsic-Selimovic A, Sofic A, Bijedic N, Bjelogrlic I et al. Cancer Antigens (CEA and CA 19-9) as Markers of Advanced Stage of Colorectal Carcinoma. Med Arch. 2013;67(6):397-401. 18 Temmuz 2019 DOI: 10.5455/medarh.2013.67.397-401

4-Gilshtein H, Simon-Daniel D, Wisam K. Transanal Endoscopic Microsurgery: Current and Future Perspectives. Surgical Laparoscopy, Endoscopy & Percutaneous Techniques 2016;26(3):e46–e49. 19 Temmuz 2019 DOI: 10.1097/SLE.0000000000000273

5-Kunitake H, Abbas MA. Transanal Endoscopic Microsurgery for Rectal Tumors: A Review. Perm J. 2012;16(2):45–50. 18 Temmuz 2019 PMID: 22745615

6-Rai V, Mishra N. Transanal Approach to Rectal Polyps and Cancer. Clin Colon Rectal Surg. 2016;29(1):65–70. 18 Temmuz 2019 DOI: 10.1055/s-0035-1570395

7-Smith JJ, Garcia-Aguilar J. Advances And Challenges In Treatment Of Locally Advanced Rectal Cancer. J Clin Oncol. 2015;33 (16):1797-1808. 18 Temmuz 2019 DOI: 10.1200/JCO.2014.60.1054

8-Kim BC. Transanal Endoscopic Microsurgery. Ann Coloproctol. 2017;33(1):5–6. 18 Temmuz 2019 DOI: 10.3393/ac.2017.33.1.5

9-Allaix ME, Arezzo A, Morino M. Transanal Endoscopic Microsurgery For Rectal Cancer: T1 And Beyond? An Evidence-based Review. Surg Endoscopy 2016;30:4841. 18 Temmuz 2019 DOI: 10.1007/s00464-016-4818-9

10-Maglio R, Muzi GM, Massimo MM, Masoni L. Transanal minimally invasive surgery (TAMIS): new treatment for early rectal cancer and large rectal polyps—experience of an Italian center. Am Surg 2015;81(3):273-7. 18 Temmuz 2019 PMID: 25760203

Görseller

1-Slater A, Betts M, Anderson EM, Cunninghamb C. Transanal Endoscopic Microsurgery For Rectal Cancer. Clinical Radiology 2016;71(2):e121-e129. 18 Temmuz 2019 DOI: 10.1016/j.crad.2015.10.022

2-Saclarides TJ. Transanal Endoscopic Microsurgery. Oper Tech Gen Surg. 2005;7(3):107. 18 Temmuz 2019 DOI: 10.1053/j.optechgensurg.2005.08.007



Kaan Emre Yılmaz

Danışman

Dr. Öğr. Üyesi Arif Burak Çekiç


163 görüntüleme

Son Yazılar

Hepsini Gör

Heartmate III

bottom of page