ÖZET
Dünya üzerinde meydana gelen ölümlerin en sık sebebinin kardiyovasküler hastalıklar, derine inildiğindeyse koroner arter hastalığı olduğu görülmektedir. Koroner arterler aortun proksimalinden sağa ve sola ayrılarak kalp miyokardının beslenmesini sağlar. Bu arterlerin herhangi bir daralma veya tıkanmaya uğraması durumunda miyokarda gelen kan akımının kısmen ya da tamamen kesilmesine ise koroner arter hastalığı adı verilir. Nedeni ise sıklıkla toplum içinde damar sertliği olarak da dile getirilen ‘‘ateroskleroz’’ dur. Hastalığın tanısında invaziv bir yöntem olan kateter koroner anjiyografi büyük önem arz etmektedir. Bunun yanı sıra son yirmi yılda tanıda kullanılan non-invaziv yöntemlerin sayısında gözle görülür bir artış yaşanmaktadır. Egzersiz elektrokardiyogram, stres ekokardiyografi, bilgisayarlı tomografi (BT), miyokard perfüzyon sintigrafisi (SPECT, PET), stres kardiyak manyetik rezonans görüntüleme gibi non-invaziv yöntemlerin gelecek yıllarda da klinikte faydalı gelişmelere yol açacağı öngörülmektedir. Bu makalede özellikle kardiyak MRG yöntemi gözden geçirilmektedir.
Anahtar Kelimeler: Koroner arter hastalığı, kateter koroner anjiyografi, stres kardiyak manyetik rezonans görüntüleme.
ABSTRACT
Cardiovascular diseases are the most common causes of deaths in the world, and when we go deep, coronary artery disease is observed. Coronary arteries leave from proximal aorta to right and left to feed myocardium. If these arteries narrow or congested partially or completely the myocardium cannot be fed and occur coronary artery disease. The reason is atherosclerosis what is known as vascular stiffness. Catheter coronary angiography which is a invaziv diagnosis technique is very important in diagnosis of coronary artery disease. In addition, there has been a noticeable increase in the number of non-invasive methods used in diagnosis in the past 20 years. Non-invasive methods such as exercise electrocardiogram, stress echocardiography, computed tomography (CT), myocardial perfusion scintigraphy (SPECT, PET), stress cardiac magnetic resonance imaging are expected to lead to advances in the clinic in the coming years. In this article, especially the cardiac MRI method is reviewed.
Keywords: Coronary artery disease, catheter coronary angiography, stress cardiac magnetic rezonans imaging
GİRİŞ
İskemik bir hastalık olan koroner arter hastalığı (KAH), koroner arterlerin tıkanması sonucu miyokard perfüzyonunun bozulmasıyla karakterizedir [1]. Bu denli risk barındıran bir hastalığın tanısı üzerinde de önemle durulması gerekir. Koroner arter hastalığının tanısında altın standart olarak kabul edilen yöntem kateter koroner anjiyografidir [2]. Bu, invaziv bir yöntemdir. Bunun yanında birden çok non-invaziv yöntemden de bahsedilebilir. Özellikle son yirmi yılda kullanımı yaygınlaşan stres ekokardiyografi (EKG), egzersiz EKG, miyokardiyal nükleer perfüzyon görüntüleme [en yaygın, tek foton emisyon tomografi (SPECT)], stres kardiyak manyetik rezonans görüntüleme (MRG) bu yöntemlerdendir [3]. Bu yöntemlerin gelişmesindeki en büyük avantaj, her hastanın gereksiz yere invaziv işleme maruz kalmasının önüne geçiyor olmalarıdır [3].
Egzersiz EKG: İskeminin belirlenmesi için en çok çalışılan ve tercih edilen yöntemlerden biridir. Koşu bandı veya egzersiz bisikleti ile yapılabilir. Test boyunca on iki derivasyonlu EKG monitörizasyonu ve kan basıncı ölçümü yapılır [3]. Testte yaygın olarak uygulanan teknik, Bruce protokolüdür [3,4]. İskemi varlığını düşündüren bulgular; ST segment yükselmesi, ST segment depresyonu, ventriküller aritmiler ve anjina semptomlarının görülmesidir. Klinik olarak yararlı bilgiler vermesinin yanı sıra ucuz olması, kolay uygulanabilir ve yorumlanabilir olması avantajlarıdır [3].
Stres Ekokardiyografi: Koroner arter hastalığı ve birçok iskemik kardiyomiyopatilerin non-invaziv değerlendirmesi için uygun bir tekniktir [5]. Hastanın hem fonksiyonel durumu hem de stres anındaki hemodinamik değişiklikleri hakkında bilgi verir [5]. Ekokardiyografinin fiziksel, farmakolojik veya elektriksel stresle kombine edilmesiyle uygulanır. Miyokardiyal nükleer görüntüleme ve kardiyak MR görüntülemeyle benzer bulgular vermekte olup hem maliyetinin düşük olması hem de çevresel bir tehlike barındırmaması sebebiyle daha avantajlıdır [6].
Miyokard Perfüzyon Görüntüleme - Miyokard Perfüzyon SPECT, Pozitron Emisyon Tomografisi (PET): KAH değerlendirilmesinde non-invaziv bir görüntüleme tekniği olarak seksenli yılların başından günümüze dek teknik olarak çeşitli gelişmeler göstererek kullanıma girmiştir [7]. Koroner anjiyografinin yerine sık kullanılan bir non-invaziv işlemdir [7,8]. Kalbin miyokardında tutulum özelliği gösteren bir radyofarmasötiğin, koşu bandı ile yapılan egzersiz testi ya da çeşitli farmasötiklerle uygulanan ilaçlı stres testinin ardından intravenöz enjeksiyonu ile görüntü alınması işlemidir [7]. SPECT’te radyofarmasötik madde olarak 201Talyum veya 99mTeknesyum kullanılır. PET’te kullanılan ajanlar; (N-13)-amonyak, Rb-82, (O-15)-sudur. Yarı ömürlerinin kısa olması sebebiyle maruz kalınan radyasyonun az oluşu bu yöntemi diğer sintigrafik görüntülemelere göre daha avantajlı konuma getirmektedir. Son yıllarda bahsettiğimiz nükleer görüntüleme yöntemlerinin BT ve MR görüntüleme ile entegre edilmesiyle hibrit görüntüleme üzerinde büyük bir ilerleme kat edilmiştir [8].
Kardiyak MR - Stres Kardiyak MR: İskemik kalp hastalığının görüntülenmesinde, ventriküler fonksiyonun değerlendirilmesinde, miyokardın kontraktil rezervinin ölçülmesinde ve koroner arterlerin lümenindeki daralmayı görüntülemede kullanılmaktadır [9]. Klinikte rutin miyokard perfüzyon görüntülemelerinin SPECT ve PET ile yapılmasına rağmen kardiyak MR görüntüleme yüksek uzaysal rezolüsyona sahip olması, iyonize radyasyon içermemesi ve görüntü kontrastı nedeni ile nükleer testlere alternatiftir [1,9].
Görüntülemede kontrast madde olarak gadolinium kullanılmaktadır. Gadolinium, normalde hücre zarlarını geçemez ve dağılım hacmi azdır fakat canlı miyosit yoğunluğunun azaldığı patofizyolojik durumlarda daha yüksek konstantrasyona ve dağılım hacmine erişir [11]. İlk olarak bolus şeklinde hastaya enjekte edilir (0,003-0,1 mmol/kg). Kontrast maddenin sol ventrikül miyokardından ilk geçişi sırasında ardışık görüntüler alınır. Bunun için sıklıkla Steady-state free precission (SSFP), gradient eko ve gradient eko-eko planar hibrit sekansları kullanılır. Tüm sekanslar T1 ağırlığını sağlayacak ve miyokardiyal gadolinium konsantrasyonunun bölgesel farklılığını ortaya koyacak niteliktedir [1]. Görüntülemede 1.5 T veya 3 T MR cihazları kullanılır. [10]
Stres Ajanı Olarak Adenozin: Mikrovasküler A2 reseptörlerine etki ederek vazodilatasyona, buna bağlı olarak da perfüzyon artışına sebep olur. Bu esnada miyokardın normal olduğu durumlarda perfüzyon artışı görülürken koroner arter darlığı bulunan kalp miyokardında bu artış gözlenmez. Sonuç olarak ilgili bölgede kan akımında bir azalma olacağından kontrast madde izlenimi de azalır ve normal miyokard ile karşılaştırıldığında azalmış sinyal yoğunluğu fark edilir. Kısa süreli hipotansiyon, dispne, göğüs ağrısı, bulantı, sersemlik ve bradikardi gibi yan etkileri vardır fakat tedavi gerektirmezler [1].
Endikasyonlar:
Tipik göğüs ağrısı
Atipik göğüs ağrısı
Solunum güçlüğü
Şüpheli egzersiz stres testi [10]
Kontrendikasyonlar:
Adenozin kontrendike hastalar (şiddetli astım, kronik obstrüktif AC hastalığı, 2. veya 3. derece AV bloğu olan, yeni MI geçirmiş, ciddi arteriyel hipertansiyonu olan)
18 yaşından küçük hastalar
Bilinen kardiyomiyopati
Akut veya kronik miyokardit
Gadolinyum bazlı kontrast maddesine alerji
Glomerüler Filtrasyon Hızı≤30 ml / dakika / 1.73 m 2[1,10]
SONUÇ
Koroner anjiyografi, KAH tedavisinde yaygın olarak uygulanan invaziv bir yöntemdir. İlerleyen teknolojiyle birlikte non-invaziv görüntüleme yöntemlerinin geliştirilmesi ve bu hastalığın tanısı üzerinde deneyimlenmesi, özellikle invaziv işlem yapılması uygun görülmeyen hastalarda koroner anjiyografiyi ikinci plana atmaktadır. Bu yöntemlerden birisi olarak günümüzde kullanımı giderek artan stres kardiyak manyetik rezonans görüntüleme ise kardiyak işlevleri farklı yönlerden değerlendirebilme kapasitesi ve görüntülemede sağladığı üstünlükleriyle diğer testlere alternatif hale gelmiştir. Bazı risk faktörleri barındırmasının yanında gelecek yıllarda hızlı tanıya ve dolayısıyla hastalığın erken dönemde tedavisine katkı sağlayacak bir görüntüleme yöntemi olması öngörülmektedir.
KAYNAKÇA
[1] Doğan M, Doğan S, Yılmaz E. Adenosine stress cardiac magnetic resonance imaging method in detection of coronary artery disease. Abant Medical Journal 2013; 3: 265-273
[2] Parviz Y, Awan K, Vijayan S, Sultan A, Iqbal J. Role of coronary imaging and physiology in diagnosis and management of coronary artery disease. J Ayub Med Coll Abbottabad 2017; 3: 516-522
[3] Mordi I, Badar A, Irving R, Weir-McCall J, Houston J et al.Efficacy of noninvasive cardiac imaging tests in diagnosis and management of stable coronary artery disease. Vascular Health and Risk Management 2017; 13: 427–437
[4] Badawy M, Muaidi K. Cardio respiratory response: Validation of new modifications of Bruce protocol for exercise testing and training in elite Saudi triathlon and soccer players. Saudi Journal of Biological Sciences 2019; 1: 105-111
[5] Aggeli C, Polytarchou K, Varvarousis D, Kastellanos S, Tousoulis D.Stress ECHO beyond coronary artery disease. Is it the holy grail of cardiovascular imaging? Clinical Cardiology 2018; 12: 1600-1610
[6] Sicari R, Cortigiani L. The clinical use of stress echocardiography in ischemic heart disease. Cardiovascular Ultrasound 2017; 15: 7.
[7] Ünlü M. Myocardial perfusion scintigraphy in the diagnosis and prognostic assessment of coronary artery disease: SPET and PET. Anadolu Kardiyoloji Derneği 2008; 8: 5-11*
[8] Yalçın H, Tosun F. Nuclear Cardiology in the Diagnosis and Management of Coronory Artery Disease. Nuclear Medicine Seminar 2018; 4: 80-95
[9] Bayraktaroğlu S, Alper H. Cardiac magnetic resonance imaging in evaluation of coronary artery disease. Anadolu Kardiyoloji Derneği 2008; 8: 38-42
[10] Vincenti G, Masci P, Monney P, Rutz T, Hugelshofer S et al. Stress Perfusion CMR in Patients With Known and Suspected CAD: Prognostic Value and Optimal Ischemic Threshold for Revascularization. JACC 2017; 5: 526-537
[11] Kim R, Kim H, Assche L. Cardiac Mr For The Assessment of Myocardial Viability. Methodist DeBakey Cardiovascular Journal 2013; 9: 163-168
Stj. Dr. Nida Nur Selim